Sr. Presidente de la S.E.C.C.A.

Mediante la remisión de los siguientes datos personales, solicito ser admitido como nuevo socio de la Sociedad Española de Cirugía de la Cadera, en el entendido de que tal solicitud no tendrá efecto inmediato sino hasta su aprobación por la Asamblea anual ordinaria de la S.E.C.C.A., tal y como prevén los Estatutos, y que una vez admitido, cumpliré las normas de la S.E.C.C.A. contenidas en los Estatutos, incluyendo las previsiones estatutarias relativas al pago puntual de las cuotas.

Nombre y Apellidos

Hospital de (ciudad) 

email   Teléfono  

Dirección. Calle y número

Cod Postal              Ciudad  

Núm colegiado   Colegio de

Año licenciatura     Universidad de  

Cirujano Ortopédico Especialista Titulado En Formación MIR        Miembro de la SECOT ?

Declaro que lo anterior es cierto y que entiendo y acepto los Estatutos de la Sociedad Española de Cirugía de la Cadera.